CAS

 

FICHE D’ADHESION AU COMITE D’ACTION SOCIALE

(Renseignements confidentiels)

I – L’AGENT

1. ETAT CIVIL

Nom * :

Nom de jeune fille :

Prénom * :

Date de naissance * :

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Sexe * :

Situation familiale * :

Adresse  * :

Complément d'adresse :

Code Postal * :

Ville * :

Téléphone portable :

Téléphone fixe :

Adresse électronique :

 

 

2. EMPLOI

Date d’entrée dans la collectivité : {"name":"DATEENTREE","value":"","required":true,"showTime":false,"rows":1,"cols":1,"title":false,"showDate":true,"preloadCalendar":false,"id":null,"placeholder_date":false,"placeholder_time":false,"size":"","start_id":"","class":"","calendar":{"cols":1,"rows":1,"dateCursor":"pointer"},"valueViewDate":"","valueViewTime":"","formatDate":"d\/m\/Y","formatTime":"H:i"}

o Ville o A.L.M o C.C.A.S o EPCC ESBA Angers o Pôle Métropolitain Loire Angers

  1. : .................................................. Matricule : .................................................

 

TITULAIRE o CONTRACTUEL o

STAGIAIRE o AUXILIAIRE o

APPRENTI o EMPLOI JEUNE o

 

Autre employeur : ………………………………………………………….

 

Documents à nous fournir (photocopie) :

  • Les 2 derniers avis d’impôt sur les revenus pour l’agent, son conjoint ou concubin(e)
  • Bulletin de salaire du mois de décembre de l’année précédente

3. DIVERS

 

N° de Sécurité Sociale : .........................................................................

 

II – LE CONJOINT, CONCUBIN, PACSE (rayer les mentions inutiles)

 

 

  1. : ...................................................... de jeune fille : ...................................
  2. : ................................................. Date de naissance : .................................

Collectivité ou entreprise (donner le nom) : ..................................................................

 

Document à nous fournir pour les couples non-mariés (photocopie) :

  • Justificatif de domicile aux deux noms

 

 

III – ENFANTS A CHARGE

 

 

Nom

Prénom

Sexe

Date de naissance

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Document à nous fournir pour les enfants à charge (photocopie) :

  • la copie du bulletin de salaire de votre conjoint s’il perçoit le supplément familial
  • ou l’attestation de paiement de la caisse d’allocations familiales
  • ou un certificat de scolarité
  • ou une attestation d’assurance scolaire par enfant.

 

Pour les agents divorcés et n’ayant pas leur(s) enfant(s) à charge :

  • le justificatif de versement de pension alimentaire (photocopie)

 

 

 

 

Fait le

 

 

Signature précédée de la mention :

« J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus »

 

 

 

 

 

 

Toute fausse déclaration entraînera la radiation.